E’ una malattia grave?
Si, se non diagnosticato tempestivamente o se non curato adeguatamente poiché portare alla cecità. Questa malattia è stata definita “il  ladro silenzioso della vista”

E’ una malattia rara?
Il glaucoma è una malattia abbastanza comune: ne sono affette circa 50 milioni di persone nel mondo di cui 8 milioni sono cieche.
In Italia, si ritiene che il 3% della popolazione circa 1.500.000 di persone abbiano la pressione oculare elevata (condizione di elevato rischio di glaucoma), mentre la malattia vera e propria colpisce circa 0,6% della popolazione ovvero 300.000 persone.

Chi è esposto maggiormente al rischio di glaucoma?
Il rischio è innanzitutto correlato all’età.

In Italia la malattia interessa lo 0,5% delle persone fra i 40 e i 49 anni, l’1,2% fra i 50 e i 59 anni, il 2,1% fra i 60 e i 69 anni ed il 4,7% da 70 anni in poi.

Altri fattori di rischio importanti sono: la familiarità per glaucoma, la miopia, gli Afroamericani ed alcune condizioni oculari particolari come la sindrome pseudoesfoliativa e la sindrome da dispersione pigmentaria.

Inoltre giuoca un ruolo importante la bassa perfusione del nervo ottico legato a bassi valori di pressione diastolica (<60 mmHg)

Qual è la causa del glaucoma?

Non è nota la causa della malattia.

Però è ben conosciuto il meccanismo attraverso il quale la malattia si instaura e progredisce.

La presenza di una pressione intraoculare normale (in media 16 mm. di mercurio) permette il normale funzionamento dei processi fisiologici oculari, e si realizza grazie all’equilibrio fra la quantità di umore acqueo formata e la quantità smaltita, dalle strutture angolari dell’occhio.

Nel glaucoma la pressione oculare sale generalmente al di sopra dei 21 mm. di mercurio a causa di processi patologici diversi che ostacolano il fisiologico deflusso di umore acqueo dall’occhio.
L’eccessiva pressione intraoculare determina un danno a carico della porzione del nervo ottico interna all’occhio (papilla ottica) e la perdita delle fibre nervose deputate a trasmettere al cervello la sensazione visiva.

Quali sono i segni che fanno sospettare di avere il glaucoma?
Nella maggioranza dei casi è una malattia asintomatica se non negli stadi più avanzati della malattia.

Purtroppo  quando il paziente ha coscienza  del calo visivo causato dal glaucoma, il danno è estremamente avanzato e non più reversibile.

La cecità da glaucoma inizia infatti con una perdita localizzata del campo visivo ”fascicolare” che per la lentezza con cui insorge non viene portata a livello di coscienza. Tutta l’attenzione è comunemente riservata alla visione centrale, che nel glaucoma viene intaccata solo allo stadio finale della malattia.

E’ possibile curare il glaucoma?
E’ indubbio che la riduzione della pressione oculare blocca la progressione della malattia.Non vi è reversibilità per i danni che si sono realizzati.

Come si fa la diagnosi di glaucoma?

Negli ultimi decenni le modalità con cui si effettua  la diagnosi di questa malattia hanno subito una radicale evoluzione.

Negli anni passati si effettuava la diagnosi a malattia conclamata. Si avevano a disposizione tonometri poco sensibili e rilevatori del danno campimetri, altrettanto poco sensibili.

Oggi la tecnologia ci permette di effettuare la diagnosi in uno stadio pre-clinico, ovvero prima che il paziente ne abbia coscienza 

Normalmente ciò si realizza durante le normali visite dal medico oculista con il riscontro di una pressione oculare elevata,o dal rilevamento durante l’esame del fundus oculi di un nervo ottico anomalo.In questi casi l’oculista inizia una serie di ricerche approfondite che necessitano che vengano svolte con la dovuta calma ed oculatezza al fine di stilare una  diagnosi.

E’ sufficiente controllare la pressione oculare per curare il glaucoma?
La misurazione della pressione oculare è l’esame più importante per diagnosticare e seguire la risposta al trattamento del glaucoma.

E'  di rapida e facile esecuzione, richiede un’attrezzatura relativamente semplice ed una minima collaborazione da parte del paziente.

Sapendo inoltre che: il tono oculare normale è un valore individuale che varia da individuo ad individuo, varia nel corso della giornata, (importanza della curva tonometrica), in quanto vi sono tipologie di pazienti che solo in alcuni momenti della giornata hanno il tono alto. E' il caso dei day-type che possono avere 30 mmHg al mattino e 15 mmHg al pomeriggio e se visitati sempre al pomeriggio non vengono individuati.

Inoltre il tono oculare dipende anche dallo spessore corneale ,in quanto un valore ipotetico di 20 può essere sottovalutato  se la cornea è sottile, mentre può essere sopravvalutato se la cornea è spessa. Ma non è sufficiente. Sono infatti necessari anche l'esame del campo visivo e quello della testa del nervo ottico.

Cosa serve l’esame del campo visivo?

L’esame del campo visivo permette di misurare la funzione visiva periferica e di quantificare il danno funzionale causato dal glaucoma. L’esame non è invasivo né pericoloso. Il glaucoma si può definire sotto controllo se la progressione del danno del campo visivo è normale, cioè proporzionata all’età.

Cosa serve l’esame della testa del nervo ottico?
L’esame dello spessore delle  fibre del nervo ottico, realizzabile con diversi apparecchi OCT. HRT. GDX tutti validi e differenti tra loro solo per la modalità di esecuzione e per i software di confronto, rappresenta una rivoluzione nella diagnosi di questa malattia.

In quanto pare che il danno anatomico che viene valutato, preceda il danno del campo visivo. Quanto affermato non rappresenta un valore assoluto in quanto, più gli strumenti sono sofisticati  più si può incorrere in errori di esecuzione.

Questo nuovo esame associato a tecniche perimetriche non convenzionali (non ancora diffuse) ci permette realmente di effettuare una diagnosi più precoce.

Possibilmente bisognerebbe realizzare la diagnosi sfruttando, l’effetto mosaico (più esami congrui fra loro) e la ripetizione a distanza di esami dubbi per vederne la variazione nel tempo.

Una volta posta la diagnosi di glaucoma,  cosa succede?

La cura del glaucoma si effettua per gradi: si inizia con la somministrazione di un collirio scelto a seconda della tipologia, della gravità, dell’età.

Ove questo non sia sufficiente si provvede ad associare un secondo farmaco contenuto nella stessa boccetta (associazione) o separato politerapia. Se anche in questo caso il controllo non dovesse essere sufficiente si può associarne un terzo fino ad un massimo di quattro principi attivi.

Se la terapia medica non dovesse essere sufficiente, si può effettuare una terapia parachirurgica argon laser tabeculoplastica,o iridotomia yag nel caso di angolo stretto con camera anteriore bassa.

Se anche questo risultasse vano si procede all’attuazione dell’intervento chirurgico programmato a seconda del tipo di paziente e di glaucoma. Associato ad estrazione di cristallino quando dopo studi ecografici si rileva il suo influsso nella genesi dell’ipertono,  glaucomi: famorfici-facolitici-facotopici.

Dr. Renato Marroncelli

E-mail: renato.marroncelli "at" ausl.pe.it