ADI Cure domiciliari

Sito Web: www.ausl.pe.it

E-mail: info.urp@ausl.pe.it

Cure Domiciliari

A.D.I. Assistenza Domiciliare Integrata

Ufficio di Coordinamento A.D.I. e Cure Domiciliari
Via Renato Paolini n° 47 - 65124 PESCARA

Dirigente Medico: Dott.ssa Mirella Scimia

Tel. 085 425 3145 - Fax 085 425 3080

Collaboratore Amministrativo: Dott. Fabrizio Verì

Tel. 085 425 3025 - Fax 085 425 3080

COSA SONO LE CURE DOMICILIARI

Le cure domiciliari si definiscono come una modalità di assistenza sanitaria e/o sociale erogata al domicilio dell'Assistito (intendendo per domicilio l'abituale ambiente di vita della Persona, sia esso la propria abitazione, una comunità protetta, una casa di riposo o residenza) in modo continuo ed integrato in relazione alla natura ed alla complessità dei bisogni a cui si rivolge.

GLI OBIETTIVI

· fornire adeguata assistenza a Persone che presentano problematiche di tipo sanitario e/o sociale suscettibili di trattamento domiciliare, evitando i ricoveri ospedalieri impropri e l'ingresso in residenza

· rendere possibili dimissioni tempestive ed assicurare la continuità assistenziale mediante lo strumento della “dimissione protetta”

· favorire la permanenza a domicilio delle persone non autosufficienti, favorendo il recupero o la conservazione delle capacità residue di autonomia e relazionali

· supportare i familiari trasmettere loro delle competenze che possano tradursi in autonomia di intervento

· migliorare in ultima analisi la qualità della vita di persone non autosufficienti o a rischio di perdita dell'autosufficienza, favorendo il mantenimento delle capacità residue.

A CHI SONO DIRETTE LE CURE DOMICILIARI

Alle persone con limitazioni permanenti o temporanee che rendono impossibile l’accesso ai servizi ambulatoriali:

· impossibilità permanente a deambulare

· impossibilità ad essere trasportati con i comuni mezzi di locomozione

· gravi patologie che necessitano di controlli ravvicinati / insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria, gravi arteriopatie arti inferiori, cerebropatie, minacce d’aborto, etc)

· condizioni di non autosufficienza

· malattie terminali oncologiche e non.

CHI LE RICHIEDE

· Il medico di medicina generale/pediatra di libera scelta

· I sanitari ospedalieri all’atto della dimissione

· I familiari del paziente

· I servizi sociali

· I responsabili di RSA

Le condizioni indispensabili per essere ammessi alle cure domiciliari sono:

· la disponibilità del Medico di famiglia a gestire l’assistenza

· la presenza di un familiare referente per le condizioni di non autosufficienza

FORME DI ASSISTENZA

Le Cure Domiciliari vengono offerte in varie forme:

ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA (ADP): visite programmate del Medico di Medicina Generale

CURE DOMICILIARI PRESTAZIONALI: visite specialistiche, prelievi ematici, cambi cateteri, etc

CURE DOMICILIARI INTEGRATE:

Il termine “integrata” va intesa in due accezioni, non mutuamente esclusive, ma che, al contrario spesso si compenetrano: coinvolgimento di più figure professionali e intervento dei servizi sociali di ambito territoriale.

Si distinguono cure domiciliari integrate di intensità / complessità differente.

Nel I°e II° livello assistenziale le cure sono rivolte a soggetti in condizione di non autosufficienza, ridotta autosufficienza temporanea o protratta derivante da condizioni personali critiche ancorché non patologiche o specificamente affetti da patologie croniche a medio lungo decorso o da patologie acute trattabili a domicilio che necessitano di assistenza da parte di una équipe multiprofessionale.

Consente di portare al domicilio del paziente servizi di cura e di riabilitazione con indubbi vantaggi:

· migliore qualità della vita dell'Assistito e della sua famiglia

· riduzione dell'ospedalizzazione impropria e dei ricoveri in strutture residenziali

· dimissioni protette a domicilio

Nel III livello assistenziale si prevedono interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche:

· malati terminali (oncologici e non)

· malati portatori di patologie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata (SLA, distrofia muscolare etc.)

· fasi avanzate e complicate di malattie croniche

· pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale

· pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo

· pazienti in stato vegetativo e minima coscienza

PER ATTIVARE LE CURE DOMICILIARI
Bisogna rivolgersi al Distretto sanitario di appartenenza

Distretto di Pescara Nord
Via Nazionale Adriatica nord n° 140 (ex Baiocchi)   ( 085 425 3457

Orario: 08.30 - 10.30 nei giorni feriali

Referenti: Sig.ra Ciavattella Luana; Sig.ra De Simone Patrizia

( 085 425 3468 Fax 085 425 3468

Distretto di Spoltore/Pianella
Via del Convento, 14   ( 085 425 3062
Orario: 09.00 - 12.00 nei giorni feriali

Referenti: Sig.ra Di Nino Rosanna; Sig. Ceci Cesare

( 085 425 3601 / 2 Fax 085 425 3600

Distretto di Pescara Sud
Via Rieti n° 47   ( 085 425 4040 accettazione

Orario: 08.30 - 11.00 nei giorni feriali

Referenti: Minadeo Anna; De Simone Patrizia

( 085 425 4057 Fax 085 425 4061

Distretto di Penne
Contrada Carmine, 107   ( 085 827 6501
Orario: 09.00 - 12.00 nei giorni feriali

Referenti: Sig.ra Cardone Roberta; Sig. Di Muzio Arnaldo

( 085 8276 520 Fax 085 425 6500

Distretto di Cepagatti
Via Duca degli Abruzzi   ( 085 97 45 35

Orario: 12.00 - 14.00 nei giorni feriali

Referenti: Sig.ra Liliana Santone; Sig. Luciani Giammarco

( 085 97 45 35 Fax 085 974535

Distretto di Popoli
Via A. Moro, 10   ( 085 9898391
Orario: 11.00 - 13.00 nei giorni feriali

Referenti: Sig.ra Zaccagnini Tiziana

( 085 9898 399 Fax 085 9898 390 - 9898 332

Distretto di Città S. Angelo
Largo Baiocchi, 2   ( 085 96 99 301

Orario: 08.30 - 10.00 nei giorni feriali

Referenti: Sig.ra Antonietta Presutti; Sig. Franco Perilli

( 085 425 3327 Fax 085 425 3300

Distretto di Scafa
Via della Stazione, 61   ( 085 9898833
Orario: 08.30 - 13.00 nei giorni feriali

Referenti: Sig.ra Marisa Ventura; Sig.ra Ascenzo Rosanita

( 085 9898 833 Fax 085 9898 834 - 9898 800

Distretto di Montesilvano
Corso Umberto, I°   ( 085 425 3360
Orario: 9.00 - 12.00 nei giorni feriali

Referenti: Sig.ra D’Alonzo Rosaria

( 085 425 3371 Fax 085 425 3370

Distretto di Tocco Da Casauria
Via XX settembre, 144   ( 085 98 98 712
Orario: 08.00 - 13.00 nei giorni feriali

Referenti: Sig.ra Rita Orrù; Sig. Coia Lucio

( 085 9898 716 Fax 085 9898 700

Brochure informativa con possibilità di stampa

Modulo per la Richiesta di attivazione A.D.I.

PROCEDURA PER LA DIMISSIONE IN SICUREZZA DEL PAZIENTE:

LA DIMISSIONE PROTETTA NELLA ASL DI PESCARA

Premessa

La gestione del paziente in dimissione è un nodo cruciale per la buona riuscita di ogni percorso ospedale territorio nella necessità di garantire una appropriata prosecuzione dell’assistenza al paziente in fase post-acuta.

Primo obiettivo è quello di identificare i bisogni del paziente alla dimissione e verificare le garanzie per il loro soddisfacimento attraverso il censimento delle risorse a disposizione.

La dimissione protetta viene attuata quando nel corso della degenza ospedaliera emergono problematiche di natura socio-sanitarie tali da rendere difficile l’ordinaria dimissione a domicilio. I percorsi assistenziali, attivati allo scopo, consentono di soddisfare i bisogni della persona che necessita di prestazioni sanitarie ed eventualmente prestazioni di protezione sociale in grado di garantire la continuità tra le azioni di cura sanitarie quelle socio-assistenziali – alberghiere.

Il momento della dimissione ospedaliera va quindi gestito dal punto di vista organizzativo garantendo il coordinamento tra l’equipe ospedaliera che segue il paziente in fase di ricovero (dirigente medico, caposala) e l’equipe territoriale (dirigente medico, MMG/PLS, infermiere, assistente sociale).

La scelta di un appropriato regime assistenziale quale prosecuzione della fase post- acuta ed un efficace coordinamento delle attività sanitarie e socio-assistenziali dopo la dimissione permetteranno la riduzione di inappropriati prolungamenti della degenza ospedaliera nonché di ricoveri ripetuti. Nel contempo la dimissione protetta non deve essere assolutamente intesa come una dimissione “precoce” del ricoverato rispetto ai tempi richiesti da una degenza ospedaliera che completi l’iter assistenziale necessario, bensì deve appunto essere concepita come l’organizzazione di un sistema di comunicazione e di integrazione ospedale-territorio al fine di garantire la continuità assistenziale del paziente

Un ulteriore obiettivo nella scelta del percorso sarà quello di privilegiare un rientro “protetto” al proprio domicilio od in alternativa in case di riposo, cercando nel contempo di ridurre gli inserimenti in altre strutture sanitarie. Favorire il mantenimento dei soggetti fragili presso il proprio domicilio attraverso lo sviluppo e la diffusione dei servizi domiciliari in forma integrata, contrastando il ricorso alla istituzionalizzazione è un indubbio vantaggio per la qualità della vita e un tentativo di rispondere in modo più appropriato al ridotto equilibrio clinico del paziente nel periodo immediatamente successivo al ricovero.

La famiglia e gli amici hanno una grande importanza nella cura della persona ammalata, in quanto fonte di affetto, comprensione e solidarietà: l’assistenza domiciliare può essere realizzata efficacemente solo con l’aiuto e la collaborazione consapevole del contesto affettivo-sociale del paziente. L’ambiente di vita ed i volti consueti, la presenza di persone legate affettivamente, un’adeguata dimora, sono presupposti fondamentali nell’organizzazione delle cure e quindi per la buona riuscita delle stesse. La famiglia, infatti, oltre a rivestire questo essenziale ruolo affettivo, interviene anche nella pratica quotidiana dell’assistenza al paziente ponendosi in un atteggiamento di collaborazione costante con gli operatori sanitari.

In considerazione della tendenza sempre maggiore ad erogare cure a domicilio ed a garantire, quindi, un’assistenza idonea nell’ambiente di vita del soggetto, figura importante delle unità valutative è il medico di medicina generale. Egli, infatti, riprende in cura il paziente dopo l’evento acuto e ne sorveglia il ritorno in ambiente domestico.

Obiettivi della dimissione protetta

Ø        dare impulso all’attività territoriale elevandone al contempo la complessità

Ø        sviluppare alternative terapeutiche efficienti nell’ambito dell’economia aziendale

Ø        ridurre la durata della fase di ricovero ospedaliero

Ø        contenere i ricoveri incongrui e/o ripetuti

Ø       creare una stretta interrelazione tra la fase ospedaliera e la fase di reinserimento nel territorio,   rendendo le due funzioni più flessibili ed integrate

Ø        promuovere attività congiunte tra il personale ospedaliero e del territorio.

Possono essere candidati alla dimissione protetta soggetti ospedalizzati, senza vincoli di età, affetti da patologie che superata la fase clinica critica, necessitano ancora di particolari prestazioni sanitarie, socio-assistenziali e riabilitative effettuabili al domicilio del paziente stesso.

La dimissione dalla struttura ospedaliera deve avvenire sempre e solo se vi è la certezza dell’attivazione delle cure domiciliari a seguito della richiesta del medico ospedaliero.

Procedure di attivazione

Il medico ospedaliero, valutate le condizioni cliniche del paziente, invia al PUA del Distretto territorialmente competente, almeno 3 giorni prima la data prevista per le dimissioni, la proposta di dimissione protetta tramite l’apposito modulo “SCHEDA DI DIMISSIONE PROTETTA” (all. A). E’ molto importante che la richiesta sia fatta con sufficiente anticipo per dar modo al distretto di provvedere in modo completo alle molte necessità del paziente per il rientro a casa.

La richiesta si inoltra tramite fax e deve essere accompagnata da un contatto telefonico. Nella sezione allegati di supporto del presente progetto sono disponibili i recapiti telefonici e fax dei:

         PUA dei distretti sanitari

         MMG

         PLS

Nella Dimissione protetta il Medico di famiglia è l’unico responsabile sanitario del paziente, pertanto la stessa non può essere avviata senza il suo avallo. Altro momento essenziale è l’analisi della capacità della famiglia di prendersi cura del proprio congiunto; ove questo requisito dovesse mancare (assenza del referente familiare o casegiver) l’assistenza domiciliare non può essere attivata.

Il Responsabile del caso o “case manager”

Il “Responsabile del caso” è un operatore che si assume la responsabilità del controllo dell’attuazione degli interventi previsti nel programma assistenziale personalizzato (è il garante del piano assistenziale individuale). È colui che ha in mano il controllo della fase operativa dell’ADI- dimissioni protette. Rappresenta anche il primo riferimento “organizzativo” per l’assistito, la sua famiglia, gli operatori dell’equipe assistenziale. È, quindi, una figura di raccordo all’interno dell’equipe, ne garantisce l’integrazione, tenendo le fila della comunicazione tra i suoi membri e assicurando che gli interventi assistenziali sul singolo caso siano effettuati in maniera coordinata, senza sovrapposizioni, intralci reciproci e/o vuoti di assistenza.

Può essere una figura sanitaria o sociale.

Il Responsabile del caso è individuato dall’UVM, partecipa alle sedute di valutazione (iniziale e di verifica), cura la comunicazione tra tutte le figure coinvolte nel processo assistenziale, compreso il paziente e i familiari.

Il case manager, essendo responsabile dell’attuazione degli interventi previsti nel programma assistenziale individuale, è colui che dà il “Nulla osta alla dimissione protetta” (all. B8) quando il PAI risulta implementato in ogni sua parte, così da garantire il rientro sicuro del paziente al proprio domicilio.

La valutazione multidimensionale (UVM)

L’unità di valutazione multidimensionale per la valutazione dei paziente candidati alla dimissione protetta è composta da:

§ Responsabile di Distretto o suo delegato

§ MMG/PLS

§ Case manager

§ Assistente sociale

§ Medico specialista ospedaliero, in subordine specialista territoriale

L’UVM è attivata dal PUA ed ha il compito di stabilire il setting assistenziale del paziente.

Ove l’Unità di Valutazione decida di arruolare il paziente in dimissione protetta, la stessa provvederà a:

1. stilare il programma terapeutico (PAI) completo individuando gli obiettivi dello stesso in tempi definiti (all. B);

2. richiedere alla farmacia ospedaliera tutti i farmaci e materiali necessari per la prima settimana di cura;

3. ove necessario, richiedere, tramite l’apposita modulistica (all. C2), i presidi erogati dall’Ufficio di Protesica che riserverà una corsia preferenziale ai casi ADI provvedendo, quindi ad autorizzare nei tempi più brevi, la fornitura;

4. se necessita il trasporto in ambulanza per il ritorno al proprio domicilio, richiedere l’autorizzazione al trasporto presso le Direzioni Sanitarie del Presidio Ospedaliero tramite il modulo (all. C3);

5. se necessaria l’ossigeno terapia domiciliare, richiederne la fornitura seguendo le indicazioni dell’all. C1;

6. verifica programmata del progetto personalizzato e/o quando necessario.

L’orario della seduta di valutazione sarà concordata con il MMG/PLS e con lo specialista ospedaliero. Quest’ultimo opererà durante un suo normale turno di lavoro.

È molto importante che il MMG/PLS e gli specialisti ospedalieri si incontrino e dialoghino per far sì che l’ospedale si integri nel territorio e viceversa realizzando in tal modo, nel settore, la tanto ricercata integrazione e continuità terapeutica mettendo sinergicamente in comune le professionalità e le conoscenze.

Procedura per Dimissione protetta generale

Procedura per Dimissioni protette per pazienti in cure palliative

Procedure per Dimissioni protette per pazienti Oncologici

LA GESTIONE DEI PAZIENTI IN VENTILOTERAPIA DOMICILIARE

ISTRUZIONI OPERATIVE:

La Gestione delle urgenze di Ventiloterapia domiciliare
è affidata al servizio di pronto intervento.

Procedura operativa per la gestione dei Pazienti con insufficienza respiratoria che necessitano di Ventilazione Assistita Meccanica (VAM) domiciliare

Modulo di prescrizione specialistica Ventilatore Meccanico e/o altri Presidi respiratori

Modulo di prescrizione Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (OLT)

Consenso informato Ventiloterapia domiciliare invasiva

Consenso informato Ventiloterapia domiciliare NON invasiva

Indice di ADL (Index of Indipendence in Activities of Daily Living) (Allegato_B1)

Indice di IADL (Instrumental Activities of Daily Living Scale) (Allegato_B2)